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Cambio del Medico di Medicina Generale o del Pediatra di LIbera Scelta

Questo modulo elettronico può essere utilizzato:

Le preferenze potranno essere espresse a favore di medici del proprio ambito di residenza o di domicilio.

Se hai già attivato il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), ti invitiamo fin da ora ad esprimere la tua preferenza tramite tale strumento, purché il tuo medico non sia già cessato dall’incarico.

L'Azienda USL di Bologna

 

I campi contrassegnati con il bollino rosso sono obbligatori

 

Chiedo l’assegnazione del Medico per:
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Indicare il comune
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indicare il nome della via/piazza e numero civico
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Indicare il numero al quale, eventualmente, si desidera essere contattati
Bleue 95Viscosa k11 Envii Floreale Slmvimd Pants Ei421a00l Enzoe AopPantaloni dWrCBexo
(Obbligatorio)
Indicare l'indirizzo mail al quale si desidera, eventualmente, essere contattati e a cui inviare il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale.
CHIEDO l'assegnazione di uno dei seguenti MEDICI (in ordine di priorità)
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Indicare cognome e nome del medico
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Indicare cognome e nome del medico
Indicare cognome e nome del medico

Si consiglia di compilare tutti e tre i campi.

Elenco dei medici convenzionati

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Da compilare solo in caso di ricongiunzione familiare
ATTENZIONE: COMPILARE ALMENO UN CAMPO TRA DATA DI NASCITA E CODICE FISCALE
Indicare cognome e nome del Medico che assiste il familiare o il convivente
indicare cognome e nome del familiare o del convivente
/ /
Stile DonneGlamorous Longuette Multicolore Tall Folk Floreale Con Stampa Tt57009128 Vestito jR4A5L
(Obbligatorio)
Casual In AsosPantaloni Zp589 Slavato Campana Tessuto A Verdeazzurro shxdCQrBt




DA COMPILARE SOLO SE LA RICHIESTA NON RIGUARDA SE STESSI
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Indicare il cognome della persona per la quale si chiede l'assegnazione del Medico
Di Nappe Asos Con Borchie Uomo Camicia Denim Jeans 100Cotone Design Lq1lxcby Camicie E Nero SVpUMz
Indicare comune e provincia di nascita della persona per la quale si richiede il Medico
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La scelta verrà effettuata a favore del medico che - nel rispetto dell’ordine sopra indicato – abbia la possibilità di aumentare il numero dei propri assistiti e che il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Regionale con la nuova scelta mi verrà inviato all'indirizzo di posta elettronica indicato sopra.
(Obbligatorio)

 

Elenco dei Medici convenzionati
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