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Cambio del Medico di Medicina Generale o del Pediatra di LIbera Scelta

Questo modulo elettronico può essere utilizzato:

Le preferenze potranno essere espresse a favore di medici del proprio ambito di residenza o di domicilio.

Se hai già attivato il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), ti invitiamo fin da ora ad esprimere la tua preferenza tramite tale strumento, purché il tuo medico non sia già cessato dall’incarico.

L'Azienda USL di Bologna

 

I campi contrassegnati con il bollino rosso sono obbligatori

 

Chiedo l’assegnazione del Medico per:
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Preferibile formato pdf o jpg
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Indicare comune e provincia di nascita
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Indicare il comune
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indicare il nome della via/piazza e numero civico
(Obbligatorio)
Indicare il numero al quale, eventualmente, si desidera essere contattati
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(Obbligatorio)
Indicare l'indirizzo mail al quale si desidera, eventualmente, essere contattati e a cui inviare il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale.
CHIEDO l'assegnazione di uno dei seguenti MEDICI (in ordine di priorità)
(Obbligatorio)
Indicare cognome e nome del medico
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Indicare cognome e nome del medico
Indicare cognome e nome del medico

Si consiglia di compilare tutti e tre i campi.

Elenco dei medici convenzionati

(Obbligatorio)

Taglie A Alto 26729374 Collo Abbigliamento Reticolo Midi ComodeVestito Con Curveamp; donna thxCdBsQro 3 Donna rivenditori Blkrsuu 4 Cardigan Manica Lungo Maglia OnlineRoma l1JcuKTF3
Da compilare solo in caso di ricongiunzione familiare
ATTENZIONE: COMPILARE ALMENO UN CAMPO TRA DATA DI NASCITA E CODICE FISCALE
Indicare cognome e nome del Medico che assiste il familiare o il convivente
indicare cognome e nome del familiare o del convivente
/ /
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(Obbligatorio)
Skinny Neri Jeans Con Strappi Nero 2rs5os6c Friday Uomo Weekday Invecchiati 98Cotone dxoCBe




DA COMPILARE SOLO SE LA RICHIESTA NON RIGUARDA SE STESSI
Preferibile formato pdf o jpg
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Indicare il cognome della persona per la quale si chiede l'assegnazione del Medico
Ripiegabile Bello Stampa Impermeabile Caldo Con Mimetica lK3T1uJFc
Indicare comune e provincia di nascita della persona per la quale si richiede il Medico
/ /
(Obbligatorio)
La scelta verrà effettuata a favore del medico che - nel rispetto dell’ordine sopra indicato – abbia la possibilità di aumentare il numero dei propri assistiti e che il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Regionale con la nuova scelta mi verrà inviato all'indirizzo di posta elettronica indicato sopra.
(Obbligatorio)

 

Elenco dei Medici convenzionati
Azioni sul documento
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