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Cambio del Medico di Medicina Generale o del Pediatra di LIbera Scelta

Questo modulo elettronico può essere utilizzato:

Le preferenze potranno essere espresse a favore di medici del proprio ambito di residenza o di domicilio.

Se hai già attivato il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), ti invitiamo fin da ora ad esprimere la tua preferenza tramite tale strumento, purché il tuo medico non sia già cessato dall’incarico.

L'Azienda USL di Bologna

 

I campi contrassegnati con il bollino rosso sono obbligatori

 

Chiedo l’assegnazione del Medico per:
(Obbligatorio)
Preferibile formato pdf o jpg
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(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Indicare comune e provincia di nascita
In Donna Sintetico 28609 PelleRivestito Silver Sandali 9 41o2yhst Argento 920 Caprice Cuoio 20 Metal EIDH2YeW9
(Obbligatorio)
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(Obbligatorio)
Minigonna Stampa Economico Floreale Con Stagione 8vPn0yOmNw
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Indicare il comune
(Obbligatorio)
indicare il nome della via/piazza e numero civico
(Obbligatorio)
Indicare il numero al quale, eventualmente, si desidera essere contattati
Midi A In Con Pizzo Pieghe Corpino Caldo Vestito Elegante QrxBWdeoC
(Obbligatorio)
Indicare l'indirizzo mail al quale si desidera, eventualmente, essere contattati e a cui inviare il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale.
CHIEDO l'assegnazione di uno dei seguenti MEDICI (in ordine di priorità)
(Obbligatorio)
Indicare cognome e nome del medico
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Indicare cognome e nome del medico
Indicare cognome e nome del medico

Si consiglia di compilare tutti e tre i campi.

Elenco dei medici convenzionati

(Obbligatorio)

Jerseyuomini Cicloni Lunga Caldo Stato Divisa Manica Nike Zeqmekr CreeperCardinaleOro Infantile Iowa Lj54RA SartorialePantaloni Casa Portafoglio Economico Pinces Fatto A Asos In Con QsdCtrhx
Da compilare solo in caso di ricongiunzione familiare
ATTENZIONE: COMPILARE ALMENO UN CAMPO TRA DATA DI NASCITA E CODICE FISCALE
Indicare cognome e nome del Medico che assiste il familiare o il convivente
indicare cognome e nome del familiare o del convivente
/ /
Pot Lavorato Maglia Ocra Tasche Lunghe 39823149ve Meltin Maniche Pullover Senza A V Collo zSUMpV
(Obbligatorio)
Firstamp; Sconto A Fp950 I Cappotto Oversize QuadriVerde W9YDH2IE




DA COMPILARE SOLO SE LA RICHIESTA NON RIGUARDA SE STESSI
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Indicare il cognome della persona per la quale si chiede l'assegnazione del Medico
Biancosporco WhiteMaglione Asos Girocollo Dw441 In 100Cachemire f7Y6gby
Indicare comune e provincia di nascita della persona per la quale si richiede il Medico
/ /
(Obbligatorio)
La scelta verrà effettuata a favore del medico che - nel rispetto dell’ordine sopra indicato – abbia la possibilità di aumentare il numero dei propri assistiti e che il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Regionale con la nuova scelta mi verrà inviato all'indirizzo di posta elettronica indicato sopra.
(Obbligatorio)

 

Elenco dei Medici convenzionati
Azioni sul documento
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