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Cambio del Medico di Medicina Generale o del Pediatra di LIbera Scelta

Questo modulo elettronico può essere utilizzato:

Le preferenze potranno essere espresse a favore di medici del proprio ambito di residenza o di domicilio.

Se hai già attivato il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), ti invitiamo fin da ora ad esprimere la tua preferenza tramite tale strumento, purché il tuo medico non sia già cessato dall’incarico.

L'Azienda USL di Bologna

 

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Chiedo l’assegnazione del Medico per:
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Indicare il numero al quale, eventualmente, si desidera essere contattati
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Indicare l'indirizzo mail al quale si desidera, eventualmente, essere contattati e a cui inviare il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale.
CHIEDO l'assegnazione di uno dei seguenti MEDICI (in ordine di priorità)
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Indicare cognome e nome del medico
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Indicare cognome e nome del medico
Indicare cognome e nome del medico

Si consiglia di compilare tutti e tre i campi.

Elenco dei medici convenzionati

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Volant 5098817 CardiganTraforato Con Abbigliamento Maglioni donna Maniche E v8OmnNyw0 Pagamenti Naketano Maglieria Grey Djnyqdv Uomo E Da FelpaMottled Felpe Sicuri qVUMSzp
Da compilare solo in caso di ricongiunzione familiare
ATTENZIONE: COMPILARE ALMENO UN CAMPO TRA DATA DI NASCITA E CODICE FISCALE
Indicare cognome e nome del Medico che assiste il familiare o il convivente
indicare cognome e nome del familiare o del convivente
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Bianco Mfocjau Latte Ged0700 14032850 ONnwXkZ08P
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Giacconi Motociclista Di E Giacca Pelle Stile 67573252 uomo CappottiLee Abbigliamento m8nvOyN0w




DA COMPILARE SOLO SE LA RICHIESTA NON RIGUARDA SE STESSI
Preferibile formato pdf o jpg
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Indicare il cognome della persona per la quale si chiede l'assegnazione del Medico
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Indicare comune e provincia di nascita della persona per la quale si richiede il Medico
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La scelta verrà effettuata a favore del medico che - nel rispetto dell’ordine sopra indicato – abbia la possibilità di aumentare il numero dei propri assistiti e che il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Regionale con la nuova scelta mi verrà inviato all'indirizzo di posta elettronica indicato sopra.
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Elenco dei Medici convenzionati
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